国家卫健委发布病种临床路径通知，影响医院收入结构及支付改革

最近，国家卫生委员会总办公室发布了“发出相关疾病的临床途径（2019版）的通知，修改了19个学科中相关疾病的临床途径，形成了224种疾病的临床途径（2019 ）供临床参考。

临床途径（2019版）的发布将使它成为DRG实施的核心，促进医疗保险付款改革以降低成本并提高效率，并重新塑造整个医疗行业。 DRG支付和临床途径的结合将直接影响医院的收入结构。因为在临床途径管理和DRG收集和付款变化的前提下，医疗保险机构向医院支付的方式也发生了变化。

那么，医院收入会增加还是减少？如何确保收入不会受到很大影响？

三个收入和支出结构带来不同的收入模型

根据医院实施DRG支付改革后医院的收入和支出结构，作者总结了三个分析收入模型。如图所示：

实际上，在医院实施DRG付款后，收入结构将如何变化是不可能得出的。在DRG改革之前和之后，尽管医院费用没有太大变化，但收入变化，从而导致收入和支出余额的变化。

因此，在DRG支付改革之后，它将对医院的收入，收入和支出余额产生不同的影响。

第一种情况是，在DRG支付改革之后，医院收入增加了。这是因为过去医院在成本控制方面可能做得更好，并且与平均水平相比，成本相对较低，因此在实施DRG后，收入增加了，余额增加了。这是每个医院努力工作的理想状态，也是一个方向。

第二种情况称为一般收入和支出结构。这种医院的总体成本控制不是特别好。改革后，总收入略有下降，余额也略有下降。

第三种情况称为需要紧急调整的收入和支出结构，即过去一些长期支出的医院。长期以来，总成本一直很高，并且通常是区域充电水平相对较高的医院。实施DRG支付改革后，这些医院的收入可能会大大减少，甚至低于成本线，并开始遭受损失。这种医院是最危险的，需要紧急调整其收入和支出结构。

医院必须迅速澄清他们属于哪些情况，然后做出更好的反应。在实施DRG之前，他们必须有时间和方法来解决问题，以便他们可以在DRG改革后尽力实现理想状态。

案例：实施DRG后，医院总收入减少

具体案例：实施DRG后，医院的总收入减少了2335万元

该医院在2018年可以招募的病例数为69,669，相应的住院收入为52016万元。

如果您根据DRG付款，医院会有什么影响？我们指的是某家公司基准西科三级医院的平均水平。通过分析，我们发现，如果进行DRG付款，医院的收入可能会减少2335万元人民币，占当年总收入的4.49％。那么减少2335万元人民币的原因是什么？

根据国家健康保险管理局的“ DRG分组和付款技术规格”的规定，所有病历均分为三类：极低成本的医疗记录，极高的成本医疗记录和正常医疗记录。

让我们解释这些概念：

成本比例= DRG组支付的总病历费/成本。

极低的成本案例：成本比率小于0.3（通常规定为30％，可以由地方政府规定）。为了确保使用医疗保险基金的效率，根据项目付款方式，还可以解决极低费用的案件。

成本非常高的医疗记录：成本比大于3（通常，三级医院超过3次，二级医院超过2倍，地方可能会自行规定）。为了确保急性和严重的患者及时有效治疗，鼓励医院接受重症患者，并根据项目支付方法解决此类患者。但是，在当前期间，以极高的费用解决账单的人数不得超过该医院被撤离人数的5％。如果超过5％，则总住院成本与DRG的付款标准之间的差异将从高到低。对应于排名前5％的人数的费用应根据项目付款方式解决。

医院的收入主要减少，主要是因为6,215例案件的成本极高，占所有病例的8.92％。根据国家健康保险管理局的计划的要求，需要在5％以内控制极高的医疗案件。医院超过医院的案件中有3.92％需要根据DRG支付。由于这些情况非常昂贵，因此成本明显高于DRG组的平均成本，从而减少收入。

医院产生上述收入结构的原因是什么？

有两个因素决定了医院收入结构的变化：成本控制和数据质量。

原因1：成本控制能力不足

医院费用通常分为几类：一类是人工成本，约35％；第二个是毒品成本，约30％；第三个是消耗成本，约为10％；其他费用为10％。普通医院通常的收入盈余约为10％，这特别高且非常低，并且可能存在一些问题。从医院的宏观角度来看，我们需要控制什么？

医院成本控制的重点应在不断变化的成本（例如药物和消耗品）上实施，并且应逐渐降低比例。劳动力成本不能大大降低。随着医院的发展，人工成本已适当增加，有必要允许员工分享医院的成功发展。因此，人工成本不是医院控制的重点。其他成本（例如水和电费）无法控制太多，也不能发挥关键作用。

如上所述，与基准相比危的结构，前20组医院成本降低，药物的空间有多大，消耗品的空间有多大？假设与基准相比，该空间的水平应达到什么水平？如果达到基准水平，医院的控制空间是什么？例如，没有合并症和伴随疾病的IU25-疾病，该疾病组中的药物可以由489,000元来控制。在前20组药物和消耗品的总控制空间中，示例中的成本可以降低79.89亿元。

原因2：数据质量低

收入下降的第二个原因是数据质量较低。数据质量较低的原因有两个：一个是由于病历问题无法注册患者，导致了两个风险案例，即模棱两可的病例和未识别的编码案例。该疾病的这一部分的风险通常是根据非常低的付款标准支付的；其次，误差组是由疾病病例问题引起的，该病例通常是由极高的成本疾病病例引起的。

由一般数据质量引起的减少收入比例约为40-50％。

回应：全面提高病历数据的质量并护送DRG付款方法的改革

首先，医院应更改病历编码的要求，以确保对正确的代码进行编码并输入正确的组。重点是增加医生对病历的关注，并为医生提供质量控制工具。

其次，医院应更改编码随机检查的方法，以提高质量控制效率从随机检查到人口普查，并提高质量控制效率。重点是建立医疗记录人口普查系统，每个病历都必须控制质量；加强病历质量控制的深度，以及对所有病历的质量控制，例如病历，出院摘要和医疗订单信息的主页。

最后，医院应更改医疗保险监控的方法，以实现DRG预先组合，风险案件的早期标记以及可控的损益状况。重点是基于医生方面编码的知识图的风险识别和提示；并为医疗保险管理部门提供风险案例识别和管理。

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